为了借鉴美国监狱系统艾滋病病毒感染者管理及治疗的先进经验，确保实现项目目标和国家综合防治规划的目标，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心第四轮全球基金艾滋病项目于2007年9月9～18日组织司法和卫生系统人员赴美国考察在监狱中开展艾滋病抗病毒治疗工作的情况。考察组成员来自司法部劳教局王丹波副局长、卫生部疾控局王维真副处长、中国性艾中心治疗室张福杰主任、中国全球基金艾滋病项目办公室郑红官员、四川省司法厅薛东红处长、四川省疾控中心杨文副主任、湖南省司法厅张军处长、全球基金湖南省艾滋病项目办范元成主管、全球基金广西自治区艾滋病项目办公室蓝光华主管共9人。考察组先后考察了迈阿密市、芝加哥市的公共卫生机构和监狱（少管所以及成人转换中心）等十家单位。本次考察的重点是了解美国监狱对于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理机制以及美国监狱中开展艾滋病抗病毒治疗的管理机制。考察通过专题报告、交流与讨论、现场参观等方式进行，考察重要发现和工作如下。

　　一、基本情况

　　全美情况：美国全国人口3亿人，1981年6月，美国在世界上首次发现并报告了一例艾滋病病人。至今，美国累计报告感染者人数约为1 700 000，包括已死亡的人数为555 000，其中400 000是艾滋病病人。目前仍存活的感染者人数约为1 200 000。每年的新发感染人数从1980年的高峰期150 000人降至每年新发感染40 000人。自1994年以来，通过有效的预防和治疗，每年新发感染人数和死亡人数明显下降，但仍面临的困难和挑战是：1.每年新发感染者人数40 000人保持了10年左右，幅度没有明显下降，最新的数据分析显示在某些人群中存在潜在的上升趋势，主要原因是大量高危行为持续存在；2.尽管先进的治疗手段大大降低了发病率和死亡率，但新的药物及治疗并没有治愈或给感染者带来更多的益处。估计有42-59%的感染者没有得到常规的关怀，只有55%的病人得到建议并接受抗病毒治疗；3.HIV快速检测已经普及，但仍有25%的感染者不了解这种情况；4.流行情况不成比例，特别是种族和少数民族之间。我们考察的美国佛罗里达州和伊利诺依州疫情分别居全美的第三位和第六位。

　　美国监狱中艾滋病情况：全国最新的数据是截止到2004年年底（现场有各自的最新数据），在州监狱和联邦监狱中分别报告HIV感染者21 366和1 680人，感染率分别为1.9%和1.1% .，其中艾滋病病人占总犯人比例分别 0.5%和0.4% ,即有6027名感染者被确认为艾滋病。总体上，在监狱中艾滋病病人比例是0.5%，是一般人群中比例的3倍，死亡率是一般人群的1.5倍。可见，监狱是感染者相对集中的场所，经过有效的预防和治疗，监狱里艾滋病相关疾病的死亡人数较1995年下降了82%。美国政府认为监狱系统的公共健康问题是非常重要的，监狱的卫生保健常常是公共健康的第一手资源（大量文献支持），监狱的犯人是有着很多健康问题的高风险人群，基于监狱的干预行为能对公共健康产生很大的影响。美国的法律有明确规定，犯人不能被剥夺获得卫生服务的权利，美国各州的法律不同，不同的州和县监狱都灵活的利用本州的法律和政策在监管场所内开展了多种预防和治疗措施，并取得了显著的成绩。我们考察的美国佛罗里达州和伊利诺依州在这方面已经有了很好的模式。

　　二、体会与收获

　　（一）政府重视，足够的经费投入是监狱系统艾滋病防治工作正常开展的保证。

　　2007 年，美国政府对艾滋病投入约234亿美金，其中56%用于关怀与治疗、11%用于研究、9%用于家庭支持、4%用于预防、19%用于在全球开展工作。美国各州都有法律支持监狱内艾滋病的防治，艾滋病防治经费由联邦政府和州政府分担。每年州政府都会按照监狱系统的预算拨付经费（有的州是卫生系统帮助做预算）。政府重视还体现在每个监狱的管理者自己都有对艾滋病的承诺，在行动上表现为积极支持同事和工作人员开展各种各样的服务。

　　（二）多部门的合作密切程度决定监管场所艾滋病感染者管理和治疗的成败，监狱系统和卫生系统密切合作，分别承担责任，已经建立了卫生部门和监管部门共同构成的管理与服务网络。监管场所是由司法部门管理，大部分监管场所没有设置医疗机构或医疗机构设置简陋，人员紧缺，服务质量不能满足艾滋病病毒治疗的需要，但犯人的卫生健康问题又是由卫生部门负责，所以艾滋病防治经费是在每年的监管场所经费中预算，监管场所根据自身的需要，采用招标方式，由监狱医疗单位或将医疗服务承包给有资质的当地医疗单位承担，每月评估一次，由州政府、卫生局等组织评估，根据每月工作实际支出拨款，犯人出狱后，监狱的医疗机构负责将犯人转介到社区医疗机构，同时保持随访3～6个月。司法行政管理部门和卫生行政部门负责协调和管理工作。针对我国的情况，司法系统应该在针对犯人的健康管理上投入更多的经费。

　　（三）灵活性 美国不同州的法律是不同的，不同州、不同县根据各自的法律和实际情况，灵活的设计项目，更好地为服务对象提供服务，着眼点放在犯人的福利和身体健康上。

　　（四）艾滋病病毒感染者的积极参与对整个工作意义非常重大

　　艾滋病病人的个人信息是受法律保护的，未经本人的同意不能公布。美国的艾滋病病毒感染者多，部分是政府官员或知名人士等。鼓励和创造条件，让这些人参与艾滋病防治工作，更能落实相关的关怀和治疗工作，增强艾滋病病人及感染者的生活信心和社会责任感，减少艾滋病病毒的进一步传播。

　　（五）强调公共健康的理念，多渠道筹集艾滋病防治基金，整合现有的卫生资源，遏制艾滋病疫情的进一步蔓延和扩散

　　强调公共健康是“是动员当地的、州、政府的、国际的一切资源来解决影响公众健康的主要问题的过程。”由于政府的投入有限，当地的艾滋病防治组织发动当地的居民、公司企业或知名人士，每年举办1次募捐活动，将获得的资金补充当地的艾滋病防治工作中，各监管场所积极争取相关的项目经费，并与政府的投入经费相融合，全面地推进场所的艾滋病防治工作。

　　（六）尽管这些机构已经实施和探索了一些成熟的管理模式，但仍存在一些挑战，是以后我们也将面临的情况：怎样平衡犯人的优先权–安全和健康；资源缺乏是永远的问题，即使是美国这样的经济发达国家，比如，每年的预防的经费不足；公众对监管场所犯人人群的健康问题没兴趣；复杂的释放（回归社会）计划等。但我们仍然认为，监狱和看守所的犯人是公共健康需要关注的重要人群，通过一些有效策略解决这些问题的效果已经开始显现，提高和保障这些犯人的健康也就意味着提高和保障公众的健康。

　　(第四轮中国全球基金/中英艾滋病项目办  供稿)

　　2007年10月10日